حدودا دهه ۱۳۵۰ بود که ایده ادغام آموزش پزشکی در خدمات نظام سلامت، نظام یکپارچه ارائه خدمات بهداشتی درمانی و تربیت متخصص پزشکی خانواده مطرح شد. بیست سال پس از آن یعنی در دهه ۱۳۷۰ طرح بیمه درمانی مبتنی بر پزشک خانواده برای جمعیت تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی کلید خورد و به تدریج بحث نظام ارجاع هم سرزبان ها افتاد و طی سال های ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۳ در وزارت بهداشت تکامل پیدا کرد و نسخه نهایی آن توسط مرکز گسترش شبکه معاونت سلامت با همکاری واحد کشوری اصلاح نظام سلامت وزارت بهداشت عملیاتی شد.

از آن زمان تاکنون اما، اجرای “پزشکی خانواده و نظام ارجاع” همانند بسیاری ازپروژه ها نیم بند باقی ماند و هر از گاهی سوژه ای برای رسانه ها شد و البته رزومه ای هم برای این و آن. القصه، در تشریح تاریخچه کامل اجرای این برنامه، متخصصان متعددی از جمله ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشکی خانواده صحبت کرده اند و در یادداشت پیش رو نیز قصد نداریم چیزی فراتر از آن ها را مرور کنیم، منتهی با توجه به اینکه دوباره اخبار تازه ای از شروع اجرای این برنامه منتشر شده لازم دیدیم چند موضوع را با استناد به تجزیه تحلیل های این متخصص پزشکی خانواده، به صورت خودمانی و درگوشی به متولیان امر یادآور شویم.

اینکه واقعا، پیکره پزشکی خانواده و نظام ارجاع ایران به چه بیماری هایی مبتلاست که در این حدود نیم قرن، چنین طرح مفید و ضروری نتوانسته به طور صددرصدی به اجرا برسد؟. مساله ای که نوری گوشکی هم در مقاله ای که سال ۱۴۰۳ ارائه داده برآن تاکید کرده است. او به طور کلی نظام سلامت کشور را به بیماری تشبیه کرده که باید هرچه سریعتر درمان شود. این متخصص پزشکی خانواده آورده است« آنچه به طور زیربنایی برای عدم اجرایی شدن پزشکی خانواده مطرح است، این است که نظام سلامت ما به نوعی بیمار است و پیش از آن که دیر شود باید برایش کاری کنیم. باید بیماری‌هایش را به موقع تشخیص بدهیم و درست درمان کنیم در غیر این صورت، وضعیت بدتری پیدا می‌کند».

به اعتقاد او، تقریباً اغلب نخبگان سلامت بر این باورند که نظام سلامت ایران گرفتار چالش‌هایی شده است که عدم درمان آنها با همه تلاش‌های نظام شبکه بهداشت و درمان کشور نهایتاً به فروپاشی می‌انجامد ضمن اینکه اختلاف نظر نخبگان فقط در علت بیماری و روش درمان آن است.
در بخش های دیگری از آنالیز علمی این پژوهشگر سلامت درباره چرایی های اجرا نشدن طرح مذکور درایران، آمده است«از یک سو برخی می‌گویند علت این چالش‌ها عدم تبعیت کامل از سیاستگزاری در سطح کلان است، برخی دیگر می‌گویند علت این بیماری‌ها عدم پایبندی و تعهد وزرا و دولت‌ها به قوانین ابلاغی است و عده‌ای دیگر هم می‌گویند عدم استفاده بجا از نخبگان و متخصصین فن است. برخی نیز سنجاق کردن این طرح به عناوینی مانند نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت را مهم‌ترین چالش عدم اجرای پزشکی خانواده می‌دانند…».

او البته در جای دیگری از این مقاله دستاوردهای نظام سلامت را ستودنی می داند اما تصریح می کند:«نظام سلامت با تمام تلاش‌های انجام شده، دستاوردش همین بوده است که می‌بینیم. بهترین ارزیابی از عملکرد این نظام، قوانین توسعه کشور بوده که بسیاری از اهداف آن در حوزه سلامت هنوز تا حد زیادی محقق نشده است و در مواردی حتی برگشت به عقب داشتیم و در حوزه پزشکی خانواده تقریباً اقدام اساسی و زیر بنایی انجام ندادیم. آن هم در شرایط تحول در دنیا که کشورهای پیشرفته با سرعت در مسیر پزشکی خانواده و توسعه آن در حرکت هستند. پس باید یک اشکال اساسی در کار بوده باشد که علی رغم این همه تلاش و صرف منابع مادی و معنوی این مردم؛ دستاوردهای ما مجموعه‌ای از بحران‌های مزمن بوده است… ».

شاید بتوان در پاسخ به پرسش های مطرح شده این محقق حوزه سلامت که عنوان کرده بود:«در این وضعیتی که برای نظام سلامت درست کردیم و هنوز نتوانسته ایم پزشکی خانواده را در کشور اجرا کنیم، چه کسی یا چه گروهی مقصر است؟ مردم؟ خانواده‌ها؟ دولت؟ نمایندگان مجلس، سیاستگزاران سلامت…؟»، از زاویه ای دیگر اینگونه پاسخ داد که؛ علت العلل عدم اجرای این طرح و اغلب طرح های نصفه و نیمه در ایران وجود مثلث برمودایی متشکل از سه ضلع”تعارض منافع-لجبازی و بی تعهدی وخواب سنگین”، است. به تعبیری دیگر باید گفت؛ تا مادامی که در پس زمینه هر طرحی به ویژه پروژه های بزرگ ملی، پستوهای تو درتوی مخوف تصمیم گیری وجود دارد، رسیدن به استانداردهای جهانی و یا پیروزی در رقابت های توسعه ای، صرفا رویایی شیرین است و لاغیر.

به کسی بر نخورد، اما به نظر می رسد اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران که تجربه های شکست خورده مشابهی در بخش های دیگر کشور دارد، بیشتر اتلاف وقت و هدر رفت هزینه است تا سودی برای عموم جامعه و کشور داشته باشد.

به عقیده نگارنده و از زاویه نگاه ژورنالیستی، تا مادامی که سود و زیان یک عده ای خاص به منافع ملی می چربد و ارجحیت دارد، تا مادامی که بسترهای لازم برای چنین طرح به طور کامل و دقیق و البته پایدار فراهم نشده است، تا مادامی که عادت به خوب شروع کردن اما استمرار نداشتنمان ترک نشود و تا مادامی که فرهنگ صحیح پیگیری برای درمان و مراجعه به پزشک و مصرف دارو در بین عموم افراد جامعه جا نیفتد، واژگانی چون: پزشک خانواده و نظام ارجاع، مفاهیمی غیرکاربردی است. خودمان را گول نزنیم، وقتی هنوز بستر اینترنت کشور دستخوش سیاست بازی هاست، وقتی هنوز اغلب پزشکان ما با نسخه نویسی الکترونیکی بیگانه هستند، وقتی همچنان نسخه نویسی پُر و پیمان ملاک کاربلدی و نابلدی یک پزشک از دید بیماران است، وقتی از این مطب به آن مطب رفتن و انتخاب پزشک معالج امری سلیقه ای برای مراجعه کننده است و بسیاری از هنوز و وقتی های دیگر، که کلونی از درد را در سیستم درمان و سلامت کشور ایجاد کرده، دور از انتظار نیست که ببینیم بعد از گذشت چند دهه؛ طرح مذکور معلق در هوا و چیزی بیشتر از اینکه درخروجی خبرگزاری ها« از امسال به مدت چند ماه و چند شهر اجرا می شود» برایش بنویسیم نمی تواند باشد.

هرچند به زعم ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشکی خانواده، علت اینکه بخش بزرگی از اولویت‌های نظام سلامت ناتمام و بی سرانجام مانده، الزاماً در وجود عناد دولت‌های اصلاح طلب با اصولگرا یا ناشی از نبودن منابع مالی برای حمایت از آن اهداف یا ناشی از بد ذاتی مجریان در سطوح اجرایی نیست یا ناشی از مقاومت یا مخالفت مردم نیست، اما بازهم نگارنده معتقد است که اتفاقا همین موارد از دلایل اصلی همه پرونده های نیمه تمام چه دربخش عمران و چه سلامت و اقتصاد و … کشورمان به حساب می آید.

این محقق در مقاله خود عنوان کرده که؛ خالی شدن نظام مدیریت سلامت کشور از خرد جمعی نخبگان و متخصصان و صاحبان فن، امتناع از پذیرش پیشنهادات دلسوزانه منتقدان، کاهش اعتماد و مشارکت مردم در حوزه سلامت و نبود سیستم یا نهاد با ثبات در رأس قدرت برای اجرای برنامه پزشکی خانواده دلیل عمده ناتمام ماندن پروژه مذکور است، اما نگارنده برحسب تجربه زیسته شغلی خود به ضِرس قاطع می گوید«همان لجبازی های حزبی و حِقدهای جناحی درسطوح مختلف سیاستگذاری ها و اجرا همچنین اضافه کنید عدم وجود فرهنگ صحیح نسبت به سلامت و اقدام برای درمان در مجموعه اجتماعی کشور، شکست یا پیروزی طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را رقم می زند».

نه، اصلا قصد نداریم با بیان بخشی از واقعیات موجود، دلسردی ایجاد شود و انگشت اتهام به سمت فرد یا گروهی خاص بگیریم، ولی با توجه به مسبوق سابقه بودنمان در اجرای اغلب پروژه های ملی، ناخودآگاه تکه کلام”گِلام” شخصیت کارتونی گالیور که می گفت« من میدونم موفق نمیشیم» به زبانمان می آید.

حتی اگر بخواهیم عزم و اراده جدی و بدون تعارف مسعود پزشکیان و محمد رضا ظفر قندی که هر دو از دغدغه مندان واقعی اجرای این طرح هستند را در نظر بگیریم بازهم، باید به قول آن بلاگر اینستاگرامی بگوییم« ففففککک نکنم» پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ایران به همان دلایل بالا، به اجرای همگانی و پایدار برسد.

با همه این اوصاف، بازهم این گوی و این میدانِ پایلوت ها و بودجه ها، بسم الله.

نویسنده: دریا وفایی